メールでお申し込みいただける場合は、以下の------で囲まれた部分をすべて
コピーしてメールに貼り付け、必要事項をもれなく記入して送信してください。 
（選択するようになっているところは、該当するものを残し、必要のないもの
　を消してください。）

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◎2/11 第9回症例検討会に参加を希望します◎

お名前：
お名前（ひらがな）：
メールアドレス：
服薬ケア医療学会の会員ですか？：
　・会員です。（会員番号　　　番）
　　　⇒★へお進みください　　　　　　　　　（←どちらかを消してください）
　・会員ではない
　　　⇒◆へお進みください　
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★《会員の方へお聞きします》
○事務局に届けてある勤務先、連絡先などに変更はありますか？
　　変更なし⇒（１）へ　　・　　変更あり　　（←どちらかを消してください）
変更ある方は、変更点をご記入ください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆《会員ではない方にお聞きします》
○下記をご記入ください
連絡先：　勤務先　・　自宅　（←どちらかを消してください）
勤務先名称：　（←必ずご記入ください。特に連絡先が“勤務先”の場合は忘れないで下さい）
連絡先〒：
連絡先住所：
連絡先電話：
連絡先Fax：（任意）
携帯電話番号：
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《チケットの利用》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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チケット②を利用しますか？：

・今回購入します（1,000円/10枚綴り　1回あたり1,000円相当）
・購入済みを利用します　　　
・利用しません。今回の分のみ支払います。

※参加費は、非会員2,000円、会員1,200円です。
※チケットは、会員の方のみ利用できます。
※今回同時入会でも今回から利用できます。
　（同時入会希望は一番下に記入してください）
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《お支払い方法》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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・指定の口座へ振り込みます。
・クレジットカードで支払います。　　
・購入済みのチケット②を利用するので支払いはありません。
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《参加形態》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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・当日議論に参加します。
・当日参加しますが、発言はしたくないです。（差さないでください）　　
・後日ビデオで聴講します。
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《その他》同時入会希望、預り金の使用など、何かあればご記入ください。
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メールの件名は必ず、
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●2/11 第9回症例検討会に参加を希望します●
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としてください。
（このテキストをコピーして貼り付けてください）