メールでお申し込みいただける場合は、以下の------で囲まれた部分をすべて
コピーしてメールに貼り付け、必要事項をもれなく記入して送信してください。 
（選択するようになっているところは、該当する方を残し、必要のない方を
　消してください。）

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◎症例検討会で検討してほしい症例提示を希望します◎

お名前：
お名前（ひらがな）：
メールアドレス：
服薬ケア医療学会の会員ですか？：
　・会員です。（会員番号　　　番）
　　　⇒★へお進みください　　　　　　　　　（←どちらかを消してください）
　・会員ではない
　　　⇒◆へお進みください　
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★《会員の方へお聞きします》
○事務局に届けてある勤務先、連絡先などに変更はありますか？
　　変更なし⇒（１）へ　　・　　変更あり　　（←どちらかを消してください）
変更ある方は、変更点をご記入ください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆《会員ではない方にお聞きします》
○下記をご記入ください
連絡先：　勤務先　・　自宅　（←どちらかを消してください）
勤務先名称：　（←必ずご記入ください。特に連絡先が“勤務先”の場合は忘れないで下さい）
連絡先〒：
連絡先住所：
連絡先電話：
連絡先Fax：（任意）
携帯電話番号：
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《症例》下記についてお知らせください。
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（１）どんな症例か概要をお書きください。

（２）その中で困っていること、相談したいこと、聞きたいこと、のポイントは何ですか？

（３）急いでいますか？（次に患者さんが来局するまでにヒントが欲しい場合など）

　　　　急いでいます　・　いつでも大丈夫です。　　（←どちらかを消してください）

（４）急いでいる場合は、その理由といつごろまでに（４週間後に来局するのでその前に、など）

（５）症例検討会参加者へ「こんな症例を話し合います」と紹介したいのですが、1～2行の短文で「どんな症例か」その要点をお書きください。
　　
　（文章表現について、ご本人と相談しながら、読む方に誤解を与えないように、修正をお願いすることがあります）

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※症例検討会を開催する日時は受付後相談させていただきます。当日は必ずご出席ください。
※ご希望にはできるだけ沿いたいと思いますが、必ずご希望通りに開催できるとは限りませんので、あらかじめご了承下さい。
※概要には、処方薬や病名などの詳細は必要ありません。記載例はホームページに掲載してあります。参考にしてください。


メールの件名は必ず、
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●症例提示希望●
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としてください。
（このテキストをコピーして貼り付けてください）